Informations sur la campeuse
- en colonie estivale
- en répit
- en classe nature avec son école
- Bouche à oreille
- Site internet
- Réseaux sociaux
- Employé de la Colonie
- Site de l'Association des camps du Québec
- Organisme
- Hyperactivité
- Déficience intellectuelle
- Déficit d'attention
- Trouble du spectre de l'autisme
- Trouble de comportement
- Difficulté de langage
Autorisation pour la prise de photos
- J'autorise la Colonie Sainte-Jeanne d'Arc à prendre des photos et des films de mon enfant. Ces photos pourront être utilisées à des fins publicitaires (brochure, site internet, réseaux sociaux, etc.). Tout le matériel demeurera la propriété de la Colonie Sainte-Jeanne d'Arc.
- Je n'autorise pas la Colonie à prendre des photos ou des films de mon enfant.
Informations sur les parents ou tuteurs
* À noter: Durant le séjour de votre enfant, il doit y avoir une personne disponible pour se déplacer jusqu'à la Colonie en tout temps pour venir la chercher en cas de besoin
Choix de séjour
Veuillez cocher la ou les case(s) appropriée(s)
| Séjour 1 27 juin au 3 juill. 6 nuitées |
Séjour 2 6 au 15 juillet. 9 nuitées |
Séjour 3 18 au 24 juillet. 6 nuitées |
Séjour 4 27 juill. au 5 août 9 nuitées |
Séjour 5 8 au 14 août 6 nuitées |
|
|---|---|---|---|---|---|
| Exploratrice (6-8 ans) | |||||
| Créative (9-14 ans) | |||||
| Aventurière (9-14 ans) | |||||
| Aspirante monitrice (15-16 ans) | |||||
| Ambassadrice (15-16 ans) | |||||
* Les Aspirantes monitrices doivent obligatoirement participer aux séjours 1, 2 et 3.
* Les Ambassadrices doivent obligatoirement participer aux séjours 4 et 5.
Mode de transport
Le mode de transport choisi est valide pour l'aller et le retour. Si vous voulez effectuer un changement en cours de route, vous devez appeler à la Colonie.
- La famille assumera le transport jusqu'à la Colonie Sainte-Jeanne d'Arc
- La campeuse prendra l'autobus à Montréal à la Place Versailles près des poteaux 24-25
Personnes autorisées à venir chercher la campeuse
Revenus familiaux
Afin d'offrir des séjours à faible coût pour toutes les campeuses, nous aimerions que vous répondiez aux questions suivantes, qui seront utilisées à des fins de statistiques. Nous vous demandons donc votre aide afin d'obtenir des subventions et des dons. Soyez sans crainte, ces renseignements demeureront confidentiels.
Relevé 24
Tarifs et modes de paiement
Les frais d'inscription sont de 60$ non remboursables. Ce montant doit être payé pour que la place de votre enfant soit réservée.
- Pour les séjours de 6 nuitées: 540$
- Pour les séjours de 9 nuitées: 800$
- Aspirante monitrice: 200$
- Ambassadrice: 1200$
Les modes de paiement acceptés sont: argent comptant, chèque, carte de crédit et mandat-poste.
Les frais de pension doivent être payés avant le début du séjour auquel votre enfant participe.
Je désire faire une demande d'assistance financière (remplir la section ci-bas)
Fournir une copie d'un des documents suivants:
- Avis de cotisation 2019 délivré par l'agence du revenu du Canada (T-451)
- Avis de cotisation 2019 délivré par le ministère du revenu du Québec (TPF-98)
- Avis sur le crédit d'impôt remboursable pour le soutien aux familles du régime des rentes du Québec 2019
- Carnet de réclamation remis à un adulte ou une famille prestataire de l'aide financière de dernier recours du Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Solidarité sociale 2019
Déclaration des parents
Je confirme que tous les renseignements mentionnés ci-haut sont véridiques
Informations sur la campeuse
Choix alimentaire & allergies/intolérances
Par la présente, j'autorise les personnes désignés par la Colonie à administrer, en cas d'urgence, la dose d'épinéphrine à mon enfant.
Informations de santé
Veuillez cocher les cases appropriée
* À noter: La carte d'assurance maladie de votre enfant ne doit pas être laissée à la Colonie.
Informations sur les répondants en cas d'urgence
EN CAS D'URGENCE, SI NOUS NE POUVONS VOUS JOINDRE, QUI DEVONS-NOUS APPELER? *Obligatoire
Médicaments prescrits
* À noter: Vous devez fournir la médicament prescrite de votre enfant dans un pilulier hebdomadaire préparé par le pharmacien ou fournir le contenant original avec ordonnance.
Vaccination & assurance médicaments
* Si vous n'avez pas d'assurance privée, il est obligatoire d'être enregistré à la Régie de l'assurance maladie du Québec.
Consentement des parents/tuteurs
- Si mon enfant présente un problème de santé à caractère urgent et qu'aucune des personnes désignées ne peut être jointes, j'autorise la Colonie Sainte-Jeanne d'Arc à prendre les mesures nécessaires au bien-être de mon enfant.
- De plus, en inscrivant mon enfant à la Colonie, j'accepte qu'elle soit emmenée d'urgence par une ambulance ou un membre du personnel à l'hôpital en cas de besoin.
- J'autorise le personnel de la Colonie à administrer à mon enfant, en cas de besoin, les médicaments suivants:
Veuillez cocher les cases des médicaments que vous autorisez à être administrés à votre enfant en cas de besoin.
- Acétaminophène (Tylenol)
- Antihistaminique (Bénadryl)
- Antibiotique en crème (Polysporin)
- Ibuprofène (Advil)
- Anti-émétique (Gravol)
- Epinéphrine (EpiPen)
- Pastille pour la gorge (Halls)
- Sirop pour la toux (Lambert)
- Je m'engage à transmettre à la Colonie toute nouvelle information médicale survenue entre la date où la fiche à été remplie et la date d'arrivée à la Colonie de mon enfant.
- Je m'engage à vérifier la présence de poux et de lentes sur la tête de mon enfant, d'appliquer un traitement si nécessaire avant son séjour à la Colonie et d'en informer la direction.
Je confirme que tous les renseignements mentionnés ci-haut sont véridiques.
